Dokumentai ir šablonai

[Įstaigos pavadinimas]
[Įstaigos adresas]

[Vardas, pavardė], [gimimo data]
[Būrys / kamera arba adresas korespondencijai]

PRAŠYMAS IŠSAUGOTI VAIZDO STEBĖJIMO ĮRAŠUS

[Data], [vieta]

[Data] apie [laikas] val. [vieta įstaigoje] įvyko [trumpai aprašykite įvykį]. Manau, kad šio įvykio metu buvo pažeistos mano (arba: [asmens vardas, pavardė]) teisės.

Prašau:
1. nedelsiant išsaugoti visus vaizdo ir garso įrašus iš stebėjimo kamerų ir pareigūnų nešiojamųjų vaizdo kamerų, užfiksavusius [data] nuo [laikas] iki [laikas] val. įvykius [vieta];
2. neperrašyti ir nesunaikinti šių įrašų, kol bus atliekamas tyrimas ar nagrinėjami skundai;
3. raštu informuoti mane apie įrašų išsaugojimą.

Šie įrašai yra svarbūs įrodymai nustatant įvykio aplinkybes.

[Parašas]                [Vardas, pavardė]

[Įstaigos pavadinimas]
[Įstaigos sveikatos priežiūros skyrius]

[Vardas, pavardė], [gimimo data]
[Būrys / kamera arba adresas korespondencijai]

PRAŠYMAS PATEIKTI SVEIKATOS DOKUMENTŲ KOPIJAS

[Data], [vieta]

Vadovaudamasis (-i) Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, prašau pateikti man šių dokumentų kopijas:
1. [data] atliktos medicininės apžiūros įrašus ir išvadas;
2. užfiksuotų sužalojimų aprašymą ir nuotraukas (jei buvo darytos);
3. paskirto gydymo, tyrimų ir siuntimų įrašus už laikotarpį nuo [data] iki [data].

Kopijas prašau įteikti man asmeniškai (arba išsiųsti adresu: [adresas]).

[Parašas]                [Vardas, pavardė]

[Įstaigos vadovui]
[Įstaigos pavadinimas, adresas]

[Vardas, pavardė], [gimimo data]
[Būrys / kamera arba adresas korespondencijai]

SKUNDAS DĖL [trumpai: pvz., pareigūnų veiksmų / netinkamų sąlygų]

[Data], [vieta]

Aplinkybės:
[Faktai chronologiškai: kas, kada, kur, kas dalyvavo, kokios pasekmės.]

Manau, kad buvo pažeista:
[Pvz., teisė į orų elgesį, teisė į sveikatos priežiūrą.]

Įrodymai:
[Liudininkai, dokumentai, medicininiai įrašai, vaizdo kameros.]

Prašau:
1. atlikti patikrinimą dėl nurodytų aplinkybių;
2. imtis priemonių pažeidimui pašalinti: [ko konkrečiai prašote];
3. apie priimtą sprendimą informuoti mane raštu ir nurodyti jo apskundimo tvarką.

Priedai:
1. [dokumentas]

[Parašas]                [Vardas, pavardė]

Lietuvos Respublikos Seimo kontrolierių įstaigai
Gedimino pr. 56, LT-01110 Vilnius
ombuds@lrski.lt

Pareiškėjas: [vardas, pavardė]
Adresas korespondencijai: [adresas]
Tel. / el. paštas: [kontaktai]

SKUNDAS DĖL [institucijos / pareigūnų] VEIKSMŲ

[Data], [vieta]

1. Ką skundžiu: [institucija, pareigūnai, jei žinomi].
2. Aplinkybės: [faktai chronologiškai, datos].
3. Kokios teisės, mano manymu, pažeistos: [...].
4. Ar kreiptasi į kitas institucijas ir koks gautas atsakymas: [...] (pridedu kopijas).
5. Ar dėl to paties klausimo kreiptasi į teismą: [taip / ne].

Prašau ištirti šį skundą ir [nurodykite, ko siekiate].

Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi skundo tyrimo tikslais.

Priedai:
1. [dokumentas]

[Parašas]                [Vardas, pavardė]