Документы и шаблоны

[Название учреждения]
[Адрес учреждения]

[Имя, фамилия], [дата рождения]
[Отряд / камера или почтовый адрес]

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОХРАНЕНИИ ЗАПИСЕЙ ВИДЕОНАБЛЮДЕНИЯ

[Дата], [место]

[Дата] около [время] в [место в учреждении] произошло происшествие: [краткое описание]. Считаю, что во время этого происшествия были нарушены мои права (или права [имя, фамилия]).

Прошу:
1. немедленно сохранить все видео- и аудиозаписи камер видеонаблюдения и нагрудных камер сотрудников, охватывающие [место] [дата] с [время] до [время];
2. не перезаписывать и не уничтожать эти записи, пока идёт расследование или рассматривается жалоба;
3. письменно подтвердить, что записи сохранены.

Эти записи являются важным доказательством для установления обстоятельств происшествия.

[Подпись]                [Имя, фамилия]

[Название учреждения]
[Медицинская часть]

[Имя, фамилия], [дата рождения]
[Отряд / камера или почтовый адрес]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ КОПИЙ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

[Дата], [место]

На основании Закона Литовской Республики о правах пациентов и возмещении вреда здоровью прошу выдать копии следующих документов:
1. записей и заключений медицинского осмотра, проведённого [дата];
2. описания и фотографий зафиксированных телесных повреждений (если они делались);
3. записей о лечении, обследованиях и направлениях за период с [дата] по [дата].

Копии прошу вручить мне лично (или отправить по адресу: [адрес]).

[Подпись]                [Имя, фамилия]

[Руководителю учреждения]
[Название и адрес учреждения]

[Имя, фамилия], [дата рождения]
[Отряд / камера или почтовый адрес]

ЖАЛОБА НА [кратко: например, действия сотрудников / плохие условия]

[Дата], [место]

Обстоятельства:
[Факты в хронологическом порядке: кто, когда, где, кто участвовал, последствия.]

Считаю, что были нарушены следующие права:
[Например, право на гуманное обращение, право на медицинскую помощь.]

Доказательства:
[Свидетели, документы, медицинские записи, камеры видеонаблюдения.]

Прошу:
1. расследовать изложенные обстоятельства;
2. принять меры для устранения нарушения: [чего именно вы просите];
3. письменно сообщить мне о принятом решении и порядке его обжалования.

Приложения:
1. [документ]

[Подпись]                [Имя, фамилия]

Канцелярия контролёров Сейма Литовской Республики
Gedimino pr. 56, LT-01110 Vilnius
ombuds@lrski.lt

Заявитель: [имя, фамилия]
Почтовый адрес: [адрес]
Телефон / эл. почта: [контакты]

ЖАЛОБА НА ДЕЙСТВИЯ [учреждения / сотрудников]

[Дата], [место]

1. На что жалуюсь: [учреждение, сотрудники, если известны].
2. Обстоятельства: [в хронологическом порядке, с датами].
3. Какие права, по моему мнению, нарушены: [...].
4. В какие учреждения я уже обращался(лась) и какие ответы получил(а): [...] (копии прилагаются).
5. Обращался(лась) ли я в суд по тому же вопросу: [да / нет].

Прошу расследовать эту жалобу и [укажите, чего вы добиваетесь].

Согласен(на) на обработку моих персональных данных для расследования этой жалобы.

Приложения:
1. [документ]

[Подпись]                [Имя, фамилия]