Dokumenty i wzory pism

[Nazwa placówki]
[Adres placówki]

[Imię i nazwisko], [data urodzenia]
[Oddział / cela lub adres pocztowy]

WNIOSEK O ZABEZPIECZENIE NAGRAŃ Z MONITORINGU

[Data], [miejscowość]

W dniu [data] około godziny [godzina] w [miejsce na terenie placówki] doszło do zdarzenia: [krótki opis]. Uważam, że podczas tego zdarzenia naruszone zostały moje prawa (lub prawa [imię i nazwisko]).

Wnoszę o:
1. niezwłoczne zabezpieczenie wszystkich nagrań wideo i audio z kamer monitoringu oraz kamer nasobnych funkcjonariuszy obejmujących [miejsce] w dniu [data] w godzinach od [godzina] do [godzina];
2. niedopuszczenie do nadpisania lub zniszczenia tych nagrań do czasu zakończenia wszelkich postępowań i rozpatrzenia skarg;
3. pisemne potwierdzenie, że nagrania zostały zabezpieczone.

Nagrania te stanowią istotny dowód pozwalający ustalić okoliczności zdarzenia.

[Podpis]                [Imię i nazwisko]

[Nazwa placówki]
[Jednostka opieki zdrowotnej]

[Imię i nazwisko], [data urodzenia]
[Oddział / cela lub adres pocztowy]

WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

[Data], [miejscowość]

Na podstawie ustawy Republiki Litewskiej o prawach pacjentów i odszkodowaniu za szkodę na zdrowiu wnoszę o wydanie kopii następujących dokumentów:
1. dokumentacji i wniosków z badania lekarskiego przeprowadzonego w dniu [data];
2. opisu i zdjęć stwierdzonych obrażeń (jeżeli je wykonano);
3. dokumentacji leczenia, badań i skierowań za okres od [data] do [data].

Proszę o wydanie kopii do rąk własnych (lub przesłanie ich na adres: [adres]).

[Podpis]                [Imię i nazwisko]

[Dyrektor jednostki]
[Nazwa i adres jednostki]

[Imię i nazwisko], [data urodzenia]
[Oddział / cela lub adres pocztowy]

SKARGA DOTYCZĄCA [krótko: np. zachowania funkcjonariuszy / złych warunków]

[Data], [miejscowość]

Stan faktyczny:
[Fakty w porządku chronologicznym: kto, kiedy, gdzie, kto brał udział, skutki.]

Uważam, że naruszone zostały następujące prawa:
[Np. prawo do humanitarnego traktowania, prawo do opieki zdrowotnej.]

Dowody:
[Świadkowie, dokumenty, dokumentacja medyczna, kamery monitoringu.]

Wnoszę o:
1. zbadanie opisanych okoliczności;
2. podjęcie działań w celu usunięcia naruszenia: [czego dokładnie się domagasz];
3. poinformowanie mnie na piśmie o podjętej decyzji wraz z pouczeniem, jak można ją zaskarżyć.

Załączniki:
1. [dokument]

[Podpis]                [Imię i nazwisko]

Biuro Ombudsmanów Sejmu Republiki Litewskiej
Gedimino pr. 56, LT-01110 Vilnius
ombuds@lrski.lt

Skarżący: [imię i nazwisko]
Adres pocztowy: [adres]
Telefon / e-mail: [dane kontaktowe]

SKARGA NA DZIAŁANIA [instytucji / funkcjonariuszy]

[Data], [miejscowość]

1. Czego dotyczy skarga: [instytucja, funkcjonariusze, jeśli są znani].
2. Stan faktyczny: [w porządku chronologicznym, z datami].
3. Prawa, które moim zdaniem zostały naruszone: [...].
4. Inne instytucje, do których się zwracano, i otrzymane odpowiedzi: [...] (kopie w załączeniu).
5. Czy ta sama sprawa została skierowana do rozstrzygnięcia przez sąd: [tak / nie].

Wnoszę o zbadanie niniejszej skargi oraz [określ, czego się domagasz].

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu rozpatrzenia niniejszej skargi.

Załączniki:
1. [dokument]

[Podpis]                [Imię i nazwisko]