Documents et modèles

[Nom de l’établissement]
[Adresse de l’établissement]

[Nom et prénom], [date de naissance]
[Unité / cellule ou adresse postale]

DEMANDE DE CONSERVATION DES ENREGISTREMENTS DE VIDÉOSURVEILLANCE

[Date], [lieu]

Le [date], vers [heure], un incident s’est produit à [lieu dans l’établissement] : [brève description]. J’estime que mes droits (ou ceux de [nom et prénom]) ont été violés lors de cet incident.

Je vous demande :
1. de conserver immédiatement tous les enregistrements vidéo et audio des caméras de surveillance et des caméras-piétons des agents couvrant [lieu] le [date], de [heure] à [heure] ;
2. de ne pas effacer ni détruire ces enregistrements tant qu’une enquête ou une plainte est en cours ;
3. de me confirmer par écrit que les enregistrements ont été conservés.

Ces enregistrements constituent des preuves importantes pour établir les circonstances de l’incident.

[Signature]                [Nom et prénom]

[Nom de l’établissement]
[Unité de soins]

[Nom et prénom], [date de naissance]
[Unité / cellule ou adresse postale]

DEMANDE DE COPIES DU DOSSIER MÉDICAL

[Date], [lieu]

En application de la loi de la République de Lituanie sur les droits des patients et la réparation des atteintes à la santé, je demande la copie des documents suivants :
1. le compte rendu et les conclusions de l’examen médical réalisé le [date] ;
2. la description et les photographies des lésions constatées (si des photographies ont été prises) ;
3. les documents relatifs aux traitements, examens et orientations pour la période du [date] au [date].

Je vous prie de me remettre ces copies en main propre (ou de les envoyer à : [adresse]).

[Signature]                [Nom et prénom]

[Au directeur de l’établissement]
[Nom et adresse de l’établissement]

[Nom et prénom], [date de naissance]
[Unité / cellule ou adresse postale]

PLAINTE CONCERNANT [en bref : par exemple le comportement des agents / de mauvaises conditions]

[Date], [lieu]

Faits :
[Les faits dans l’ordre chronologique : qui, quand, où, qui était impliqué, conséquences.]

J’estime que les droits suivants ont été violés :
[Par exemple le droit à un traitement humain, le droit aux soins de santé.]

Preuves :
[Témoins, documents, dossier médical, caméras de vidéosurveillance.]

Je vous demande :
1. d’enquêter sur les faits décrits ;
2. de prendre des mesures pour remédier à la violation : [ce que vous demandez précisément] ;
3. de m’informer par écrit de votre décision, en précisant les voies de recours.

Annexes :
1. [document]

[Signature]                [Nom et prénom]

Bureau des ombudsmans du Seimas de la République de Lituanie
Gedimino pr. 56, LT-01110 Vilnius
ombuds@lrski.lt

Plaignant : [nom et prénom]
Adresse postale : [adresse]
Téléphone / e-mail : [coordonnées]

PLAINTE CONCERNANT LES AGISSEMENTS DE [établissement / agents]

[Date], [lieu]

1. Objet de la plainte : [établissement, agents s’ils sont connus].
2. Faits : [dans l’ordre chronologique, avec les dates].
3. Droits qui, selon moi, ont été violés : [...].
4. Autres institutions saisies et réponses reçues : [...] (copies jointes).
5. Un tribunal a-t-il été saisi de la même question : [oui / non].

Je vous demande d’examiner cette plainte et [indiquez ce que vous demandez].

J’accepte que mes données personnelles soient traitées aux fins de l’examen de cette plainte.

Annexes :
1. [document]

[Signature]                [Nom et prénom]