Документи та зразки

[Назва установи]
[Адреса установи]

[Прізвище, ім’я], [дата народження]
[Відділення / камера або поштова адреса]

ЗАЯВА ПРО ЗБЕРЕЖЕННЯ ЗАПИСІВ ВІДЕОСПОСТЕРЕЖЕННЯ

[Дата], [місце]

[Дата] близько [час] у [місце в установі] сталася подія: [короткий опис]. Вважаю, що під час цієї події було порушено мої права (або права [прізвище, ім’я]).

Прошу:
1. негайно зберегти всі відео- та аудіозаписи камер відеоспостереження і нагрудних камер посадових осіб, що охоплюють [місце], [дата] з [час] до [час];
2. не перезаписувати й не знищувати ці записи, доки триває будь-яке розслідування чи розгляд скарги;
3. письмово підтвердити, що записи збережено.

Ці записи є важливими доказами для встановлення обставин події.

[Підпис]                [Прізвище, ім’я]

[Назва установи]
[Підрозділ охорони здоров’я]

[Прізвище, ім’я], [дата народження]
[Відділення / камера або поштова адреса]

ЗАЯВА ПРО ВИДАЧУ КОПІЙ МЕДИЧНИХ ДОКУМЕНТІВ

[Дата], [місце]

Відповідно до Закону Литовської Республіки про права пацієнтів і відшкодування шкоди, заподіяної здоров’ю, прошу видати мені копії таких документів:
1. записів і висновків медичного огляду, проведеного [дата];
2. опису та фотографій зафіксованих тілесних ушкоджень (якщо їх робили);
3. записів про лікування, обстеження та направлення за період з [дата] до [дата].

Прошу передати копії мені особисто (або надіслати за адресою: [адреса]).

[Підпис]                [Прізвище, ім’я]

[Керівникові установи]
[Назва та адреса установи]

[Прізвище, ім’я], [дата народження]
[Відділення / камера або поштова адреса]

СКАРГА ЩОДО [коротко: напр., поведінки посадових осіб / поганих умов]

[Дата], [місце]

Факти:
[Факти в хронологічному порядку: хто, коли, де, хто був причетний, наслідки.]

Вважаю, що було порушено такі права:
[Напр., право на гуманне поводження, право на медичну допомогу.]

Докази:
[Свідки, документи, медичні записи, камери відеоспостереження.]

Прошу:
1. розслідувати описані обставини;
2. вжити заходів для усунення порушення: [чого саме ви просите];
3. письмово повідомити мене про ваше рішення та порядок його оскарження.

Додатки:
1. [документ]

[Підпис]                [Прізвище, ім’я]

Установа омбудсменів Сейму Литовської Республіки
Gedimino pr. 56, LT-01110 Vilnius
ombuds@lrski.lt

Заявник: [прізвище, ім’я]
Поштова адреса: [адреса]
Телефон / ел. пошта: [контактні дані]

СКАРГА НА ДІЇ [установи / посадових осіб]

[Дата], [місце]

1. На що я скаржуся: [установа, посадові особи, якщо відомі].
2. Факти: [у хронологічному порядку, з датами].
3. Права, які, на мою думку, порушено: [...].
4. До яких інших установ я звертався(-лася) і які відповіді отримав(-ла): [...] (копії додаються).
5. Чи звертався(-лася) я до суду з тим самим питанням: [так / ні].

Прошу розслідувати цю скаргу та [зазначте, чого ви домагаєтеся].

Погоджуюся на обробку моїх персональних даних з метою розслідування цієї скарги.

Додатки:
1. [документ]

[Підпис]                [Прізвище, ім’я]